Intake Form

Per favore compila il modulo qui sotto prima della prima sessione o se stai considerando di prenotarle. Puoi esprimerti tanto quanto ne hai bisogno.

Quello che scriverai verrà trattato in totale confidenzialità da parte mia.
Compilandolo non solo mi aiuti ad aiutarti meglio, ma anche riuscirai ad analizzare e capire meglio le motivazioni che ti spingono a voler superare questo tuo ostacolo.

1. Nome (per favore, includi il nome, eventuali secondo/terzo nome, cognome) *

First

Middle

Last

2. Telefono

Che userò per contattarti solo in caso di bisogno. Il numero non verrà usato per niente altro.

3. Email *

4. Occupazione

5. Qual è l'obiettivo o la ragione principale che ti ha spinto prenotare queste sessioni con me? *

6. Per favore, elenca i benefici che vorresti ottenere da queste sessioni. *

Per esempio, se il tuo obiettivo e' quello di smettere di fumare, uno dei benefici potrebbe essere: "Voglio essere più in salute", oppure "Voglio risparmiare"

7. Elenca le 3 piu' grandi preoccupazioni che hai sul problema che vorresti risolvere *

8. Hai gia' fatto dei tentativi per risolvere questo problema? *

Se sì, cosa hai fatto e quali sono stati i risultati?

9. Elenca qualsiasi difficoltà fisica/mentale/emotiva/spirituale passata o presente che pensi sia importante che io sappia.

10. Hai delle condizioni mediche importanti? *

Se "Sì", per favore puoi descriverle?

Sei in cura da uno specialista per queste condizioni?

11. Sei attualmente in cura da uno specialista della salute mentale? *

12. Prendi delle medicine (vitamine e integratori esclusi)? *

Se sì, puoi elencarle e spiegare per cosa le prendi?

13. Fai uso di droghe? *

15. Hai gia' avuto delle esprienze di coaching, terapia o altro? *

Se "Sì", cosa e per cosa?

Ha aiutato?

16. Pratichi meditazione, o sai come meditare? *

Sì, medito quasi tutti i giorni
Sì, pratico ogni tanto
Sì, ho provato
No

17. Hai delle difficoltà con qualcuna delle seguenti problematiche? *

Dormire
Auto-stima
Relazioni
Lavoro
Livello di energia
Appetito
Altro

18. Cosa ti rende stressato, quali sono le fonti di stress per te? *

19. Dove hai sentito parlare di me? *

C'è qualcos'altro che pensi che sia utile condividere con me?

Data *

Grazie per aver compilato questo modulo. Mi prendo 48 ore per lavorarci sopra e inviarti un'email di risposta. Per favore puoi scrivere di nuovo la tua email, in modo da essere sicuro/a che sia corretta? Grazie. *

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