Intake Form

Per favore compila il modulo qui sotto prima della prima sessione o se stai considerando di prenotarle. Puoi esprimerti tanto quanto ne hai bisogno.

Compilandolo mi aiuti ad aiutarti meglio, e anche ad aiutare te stesso/a chiarendo le ragioni che ti spingono a cercare un cambiamento.

Le risposte alle domande di questo modulo e tutto cio’ che condividerai con me verrà trattato in maniera strettamente confidenziale.

1. Nome (per favore, includi il nome, eventuali secondo/terzo nome, cognome) *

First

Middle

Last

2. Telefono

Che userò per contattarti solo in caso di bisogno. Il numero non verrà usato per niente altro.

3. Email *

4. Occupazione

5. Qual è l'obiettivo o la ragione principale che ti ha spinto prenotare queste sessioni con me? *

6. Per favore, elenca i benefici che vorresti ottenere da queste sessioni. *

Per esempio, se il tuo obiettivo e' quello di smettere di fumare, uno dei benefici potrebbe essere: "Voglio essere più in salute", oppure "Voglio risparmiare"

7. Elenca le 3 piu' grandi preoccupazioni che hai sul problema che vorresti risolvere *

8. Hai gia' fatto dei tentativi per risolvere questo problema? *

Se sì, cosa hai fatto e quali sono stati i risultati?

9. Elenca qualsiasi difficoltà fisica/mentale/emotiva/spirituale passata o presente che pensi sia importante che io sappia.

10. Hai delle condizioni mediche importanti? *

Se "Sì", per favore puoi descriverle?

Sei in cura da uno specialista per queste condizioni?

11. Sei attualmente in cura da uno specialista della salute mentale? *

12. Prendi delle medicine (vitamine e integratori esclusi)? *

Se sì, puoi elencarle e spiegare per cosa le prendi?

14. Hai gia' avuto delle esprienze di coaching, terapia o altro? *

Se "Sì", cosa e per cosa?

Ha aiutato?

15. Pratichi meditazione, o sai come meditare? *

Sì, medito quasi tutti i giorni
Sì, pratico ogni tanto
Sì, ho provato
No

16. Hai delle difficoltà con qualcuna delle seguenti problematiche? *

Dormire
Auto-stima
Relazioni
Lavoro
Livello di energia
Appetito
Altro

17. Cosa ti rende stressato, quali sono le fonti di stress per te? *

18. Dove hai sentito parlare di me? *

19. C'è qualcos'altro che pensi che sia utile condividere con me?

Data *

Grazie per aver compilato questo modulo. Per favore puoi scrivere di nuovo la tua email, in modo da essere sicuro/a che sia corretta? Grazie. *

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